هابريس:
يتحمل الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي علاجات الأسنان و تقويمها و ترميمها و يعوض المؤمنين على أساس التعريفة المتفق عليها.
تجدون فيما يلي شرحا مفصلا لشروط التعويض، التعريفات، الوثائق اللازم إحضارها و الخطوات التي يجب إتباعها للاستفادة من تحمل أو تعويض علىمصاريف علاجات الأسنان.
1- الاستشارة لدى طبيب الاسنان
2- علاجات الاسنان
3- وضع جهاز التعويض
4- تقويم الاسنان
أولا : الإستشارة لدى طبيب الأسنان
يتم تحمل الاستشارة التي تمت لدى طبيب الأسنان ’المنخرط بالاتفاقية الوطنية المبرمة بين الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي والهيأةالوطنية لجراحي الأسنان‘ وتعويضها ب 80 درهم على أساس التعريفة الوطنية شريطة أن تتم الإشارة على ورقة العلاج إلى رقم التعريف الوطنيالمهني للطبيب المعالج. و تحتسب التعويضات على أساس التعريفة الوطنية و ليس على أساس الأتعاب التي تمت تأديتها.
ثانيا : علاجات الأسنان
تضم هذه العلاجات ما يسمى ب"العلاجات المحافظة" (إزالة الدردي détartrage ،معالجة التسوس، ...) و التدخلات الجراحية كاقتلاع الأسنان ...و يتمتوجيه طلبات التعويض عن هذا النوع من العلاجات مباشرة إلى التعاضدية التي ينتمي إليها المؤمن مرفقا بالوثائق التالية: (اضغط هنا لتحميل لائحةالوثائق المطلوبة)
يجب على طبيب الأسنان المعالج تحديد أتعابه وفقا للتعريفة الوطنية المرجعية . و تحدد هذه التعريفة المعامل 'D' لعلاجات الأسنان في 13 درهم تبعاللاتفاقية الوطنية المبرمة بين الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي و و الهيأة الوطنية لجراحي الأسنان أما أطباء الأسنان غير المنتمين إلىهذه الاتفاقية، فيمكنهم تطبيق تعريفة حرة شريطة أن يقوموا بإعلام المؤمن بعدم انخراطهم في الاتفاقية بشكل لا يقبل اللبس.
و يتم تسجيل العلاجات على ورقة العلاج و يتحملها الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي إذا كانت مدرجة ضمن "المصنفات العامة للأعمالالمهنية ". في هذه الحالة يتم التعويض عن مصاريفها بنسبة 80 بالمائة على أساس تعريفة المسؤولية (tarif de responsabilité) والتي تحدد المعامل'D' لعلاجات الأسنان في 10 دراهم.
بعض الأمثلة عن التعريفات و التعويضات على علاجات الأسنان : (هام: يعوض الصندوق هذه العلاجات بنسبة 80 بالمائة على اساس التعريفة المعمول بها حسب القوانين الجارية)
التعريفة المطبقة من طرف الصندوق
D=13 درهم
|
العمل الطبي
|
156 درهم
|
Détartrage إزالة الدردي
|
130 درهم
|
معالجة تسوس الأسنان من جهة واحدة أو جهتين
|
130 درهم
|
Dévitalisation نزع عصب لقاطعة أو ناب
|
195 درهم
|
Dévitalisation نزع عصب لضرس أمامي
|
325 درهم
|
Dévitalisation نزع عصب لضرس خلفي
|
130 درهم
|
اقتلاع نهائي لسن
|
** لا تأخذ قيمة التعويض بعين الاعتبار التأمين التكميلي للتعاضدية التي ينتمي إليها للمؤمن.
تتعلق هذه العملية بالأضراس الدائمة الأولى و الثانية و لا يتم تحملها إلا مرة واحدة بالنسبة للأطفال الذين تقل أعمارهم عن 14عاما .
مثال :
قيمة التعويض
80% من تعريفة المسؤولية
|
تعريفةالمسؤولية
D=13 درهم
|
التعريفةالمتفق عليها
D=17,5 درهم
| العمل الطبي |
83.20 درهم
|
104.00درهم
|
140.00 درهم
|
Scellement de sillonsحشو الشقوق بالنسبة لكل سن
|
ثالثا : جهاز التعويض prothèse
تتكون أجهزة التعويض من نوعين أساسيين : الطقم الثابت ( التيجانcouronnes , الجسور bridges ... ) و الطقم المتحرك (Stellites أداة تثبيت الطقم المتحرك, prothèse en résine اجهاز التعويض بالراتنج... ).
و لكي تكون شروط منح الطواقم الثابتة مكتملة، يجب أن تكون الأسنان الداعمة متهالكة و يجب أن يتوفر التاج ( couronne) على قاعدة حديدية (تاجحديدي 100%، تاج من السيراميك و الحديد أو أن يكون مصنوعا كليا من السيراميك...). أما التيجان المزروعة فلا يتم تحملها من طرف الصندوق. وجدير بالذكر أن طلبات التعويض الخاصة بطواقم الأسنان مثلها مثل علاجات الأسنان يجب توجيهها إلى التعاضدية التي ينتمي إليها المؤمن مرفوقةبالوثائق التالية : (اضغط هنا لتحميل لائحة الوثائق المطلوبة)
فاتورة الأتعاب
يجب على طبيب الأسنان المعالج أن يحدد أتعابه وفقا للتعريفة الوطنية المرجعية . و تحدد هذه التعريفة المعامل 'D' لطواقم الأسنان في 12.50 درهم تبعا للاتفاقية الوطنية المبرمة بين الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي و الهيأة الوطنية لجراحي الأسنان. و يعتبر طبيب الأسنان المعالج مجبرا على إعلام المستفيد/ المؤمن، بهذه المعطيات قبليا عن طريق فاتورة أتعاب تحمل إمضاء المستفيد/المؤمن للدلالة على موافقته على الأثمنة.
و يتم تحضير الفاتورة كتابيا على أن تتضمن الوصف الكامل و المفصل للعلاج المنتظر و/أو المواد المستعملة و قيمة الأتعاب الموافقة للعلاج.
يمكن لأطباء الأسنان غير المنتمين إلى هذه الاتفاقية تطبيق تعريفة حرة شريطة أن يتم إعلام المؤمن/المستفيد بعدم انخراطهم في الاتفاقية بشكل لا يقبل اللبس.
و يتحمل الصندوق الأعمال التي تكتمل فيها شروط التحمل المطلوبة و المتضمنة في "المصنفات العامة للأعمال المهنية" و يتم التعويض عنها بنسبة 80بالمائة على أساس تعريفة المسؤولية التي تحدد المعامل 'D' لعلاجات الأسنان في 10 دراهم.
أمثلة عن التعريفات المعمول بها وقيمة التعويضات
التعريفة المتفق عليها
D=12,5 درهم
|
العمل الطبي
|
2250 درهم
|
تاج مصنوع من الحديد والسيراميك
|
500 درهم
|
جهاز أسنان مكون من 1 إلى 3أسنان
|
2000 درهم
|
Stellite أداة تثبيت الطقم المتحرك مكونة من 1 إلى 3أسنان
|
3000 درهم
|
جهاز أسنان كامل (تحت وفوق)
|
رابعا : علاج تقويم الأسنان
يتم تحمل علاجات تقويم الأسنان أو ما يسمى اختصارا ب (O.D.F Traitements) من طرف الصندوق شريطة الحصول على الموافقة المسبقة (إذا بدأالطفل العلاج قبل بلوغه 16 سنة).
يمكن استثنائيا للأطفال الذين يتجاوز سنهم 16 سنة الاستفادة من تحمل الصندوق لمصاريف تقويم الأسنان خلال ستة أشهر من هذا العلاج غير قابلةللتجديد في حالة ما إذا كانت النية من وراء هذا العلاج هي الاستعداد لتدخل طبي حول الفك العلوي.
توجه طلبات الموافقة المسبقة مباشرة للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي و يجب أن تتضمن الوثائق التالية : (اضغط هنا لتحميل لائحةالوثائق المطلوبة).
فاتورة الأتعاب
يجب على الطبيب الجراح للأسنان أو مقوم الأسنان أن يحدد أتعابه وفقا للتعريفة الوطنية المرجعية ( التي تحدد لعلاجات الأسنان سعرا ثابتا قيمته1500 درهم كل 6 أشهر تبعا للاتفاقية الوطنية المبرمة بين الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي و الهيأة الوطنية لجراحي الأسنان) و يجبعلى طبيب الأسنان المعالج إعلام المؤمن أو المستفيد بهذه المعطيات قبليا عن طريق فاتورة أتعاب تحمل إمضاء المستفيد للدلالة على موافقته علىالأثمنة.
و يتم تحضير الفاتورة كتابيا على أن تتضمن الوصف الكامل و المفصل للعلاج المنتظر و/أو المواد المستعملة و قيمة الأتعاب الموافقة للعلاج.
** يمكن لأطباء الأسنان غير المنتمين إلى هذه الاتفاقية تطبيق تعريفة حرة شريطة أن يتم إعلام المؤمن/المستفيد بعدم انخراطهم في الاتفاقيةبشكل لا يقبل اللبس.
الموافقة المسبقة
يجب تعبئة هذا الطلب رفقة الطبيب الجراح للأسنان ثم توجيهه بعد ذلك إلى مديرية المراقبة الطبية بالصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي. وفي حالة الموافقة، يتوصل المؤمن برد من الصندوق مفاده قبول طلب المؤمن/المستفيد و يكون عليه حينها بدء العلاج في أقرب الآجال حيث يتقادمطلب الموافقة بعد انقضاء 6 أشهر على قبوله . في حالة عدم الموافقة يبعث الصندوق بإشعار يشرح أسباب الرفض الطبي أو الإداري.
و يتم تعويض علاجات تقويم الأسنان على أساس سعر ثابت قيمته 1500 درهم كل 6 أشهر.
هام :
في إطار توحيد الوثائق الطبية المطلوبة في إطار تكوين ملفات طلب التعويض، لم يعد الكشف الإشعاعي البانورامي مطلوبا بشكل تلقائي لعلاج الأسنان.
في حالة القيام بعمل طبي معزول (جسر أقل من 5 عناصر، تاج، علاج قناة الجذر..الخ) ، لا يُطلب تصوير إشعاعي بل يتم الاكتفاء بrétro-alvéolaire .
بالنسبة للأسدس الأول من علاجات تقويم الأسنان، يجب تقديم تقرير عن التشخيص الذي تم اجراؤه من اجل تقويم الأسنان (يتضمن قيم لتحليل قياسات الرأس، وكذلك التشخيص الخلوي الأسنان والهيكل العظمي).
في حالة الاقتلاعات الجراحية المتعددة للأسنان، الأعمال الجراحية، les stellites و الجسور الموسعة، يصبح الكشف الإشعاعي البانورامي ضروريا.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق